Une condamnation pour fausse facture mutuelle survient lorsqu’une personne présente un document falsifié dans le but de bénéficier d’un remboursement d’assurance santé, alors qu’il n’y a pas eu réellement de dépenses de santé, ou bien, si ces dépenses ont bel et bien eu lieu, les informations fournies sont erronées et ne correspondent pas à la réalité.
Les sanctions en cas de condamnation pour fausse facture mutuelle
Les falsifications de facture mutuelle les plus courantes incluent la modification du document. Elles concernent aussi la double facturation et la facturation pour des soins non réalisés. On retrouve également le changement des dates et la surfacturation des soins.
En accord avec l’article 313-1 du Code pénal, utiliser une fausse facture auprès de la mutuelle est considérée comme une escroquerie qui est constitutive d’un délit pénal. Ceux qui sont sujets à une condamnation pour facture mutuelle reçoivent les sanctions suivantes :
- Le paiement d’une amende à hauteur de 375 000 €
- Jusqu’à 5 ans d’emprisonnement
- Recouvrement du montant perçu injustement
La personne sujette à la condamnation pour fausse facture mutuelle sera également :
- Exclue de la mutuelle concernée
- Sujette à des poursuites judiciaires
Concernant les poursuites judiciaires et les sanctions, elles sont beaucoup plus lourdes s’il y a une complicité entre le bénéficiaire de l’assurance et le professionnel de santé.
Enfin, la condamnation en cas de fausse facture mutuelle inclut aussi le licenciement de l’assuré. Cela est conforme à l’arrêté n°17-15002 du 16 janvier 2019.
La falsification des factures et la fraude mutuelle sont des actes graves. L’assuré risque un licenciement dès que son employeur est informé de la situation. Ce dernier a tout à fait le droit de licencier l’assuré au regard de la loi en vigueur.
Explication de la fraude à la mutuelle santé et des risques de condamnation pour fausse facture mutuelle
Les fraudes à la Sécurité Sociale et aux mutuelles affectent profondément le système de santé français. Ces deux problématiques sont graves, car une étude menée par Hélium estime les pertes à 550 000 € durant la période 2022-2024.
On constate une forte augmentation des fraudes et 50 % d’entre elles concernent les soins dentaires. Dans la plupart des cas, des professionnels de santé étaient impliqués dans le préjudice financier. L’utilisation d’un outil de facturation non conforme ou détourné de sa fonction peut également contribuer à faciliter ces fraudes en générant des documents falsifiés.
On évoque la fraude à la mutuelle de santé lorsqu’une personne commet délibérément l’infraction pour tromper une mutuelle et profiter des avantages offerts par celle-ci. Cela peut être une fausse information pendant la souscription à la mutuelle, mais aussi l’utilisation d’une fausse facture.
Les domaines les plus touchés par la fraude mutuelle
La plupart du temps, les condamnations pour fausse facture mutuelle sont plus courantes dans des domaines comme l’ostéopathie, l’optique, l’hospitalisation et le dentaire. Les autres services médicaux sont également touchés, bien que ces domaines soient les plus concernés. Tant que la mutuelle peut rembourser les dépenses au poste de soins, certains assurés ont du mal à céder à la tentation.
Les mesures prises pour lutter contre la fraude à la mutuelle et éviter la condamnation pour fausse facture mutuelle
Malgré le haut degré de la condamnation en cas de fausse facture de mutuelle, les cas se multiplient, ce qui nécessite la prise de mesure adéquate permettant de freiner la tendance. On va d’abord voir les actions menées par l’Alfa avant d’évoquer les initiatives prises par les mutuelles avant de finir par les stratégies menées par les assurances maladies.
L’Alfa ou Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance
Cette agence a vu le jour en 1989 et porte le nom d’Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance. L’action menée par l’Alfa est concrète et elle a pour but de détecter, puis de démanteler efficacement les cas de fraudes dans le secteur de l’assurance.
Cette agence française aide les assureurs, les mutuelles et les complémentaires santés à lutter contre les fraudeurs. Plus de 340 membres composent cette association sans but lucratif, qui milite pour proposer des solutions efficaces et pérennes contre les fausses factures. Ces fraudes incluent notamment l’usurpation d’identité pour émettre une facture fictive, souvent utilisée pour tromper les assureurs.
Pour être efficace dans ses actions de lutte contre la fraude à l’assurance, elle travaille avec des professionnels de l’assurance et des enquêteurs tout en déployant des technologies avancées.
Les chiffres délivrés par l’Alfa en 2022 révèlent l’ampleur de la fraude à la mutuelle. La fraude concerne principalement les fausses factures. Elle a provoqué des préjudices financiers importants. Ces préjudices sont évalués à 800 000 €.
Des faussaires sur Snapchat ont commis ces actes frauduleux. Ils ont réussi leurs coups en usurpant l’identité de plus de 25 professionnels de santé. L’agence a enregistré jusqu’à 685 millions € de pertes pour l’année 2023. Les fraudes à l’assurance globale causent ces pertes. Elles concernent toutes les branches, notamment la santé, les prêts et l’automobile…
Les mesures prises par les mutuelles
Les mutuelles mènent des campagnes de sensibilisation. Elles informent les abonnés des risques qu’ils encourent en cas de fraude à l’assurance, comme la fausse facture. Certaines mutuelles sensibilisent les adhérents à respecter les règles pour éviter la condamnation en cas de fausse facture.
Les mutuelles mettent en place des services internes pour lutter contre la fraude. Ces services ont pour mission de détecter les comportements suspects. Ils enquêtent en cas de soupçon et vérifient les dossiers de remboursement.
Par exemple, une une facture non parvenue ou mal transmise peut parfois susciter des soupçons lorsqu’elle accompagne des réclamations inhabituelles.
D’après une étude menée par Europe1.fr, on a dénombré jusqu’à 30 millions € de fraude en 2022 grâce à l’utilisation de ces outils de lutte. Leur fonctionnement repose sur des algorithmes permettant de détecter facilement les anomalies récurrentes sur les factures.
Les stratégies menées par les assurances maladies
La lutte contre la fraude fait aussi partie des préoccupations de la Sécurité Sociale. Cette dernière démontre son engagement dans la protection des ressources. Elle a recruté 300 nouveaux agents. Ces agents viennent renforcer les 1 500 agents déjà en place.
Ces mesures ont été efficaces. Elles ont permis de détecter des fraudes d’une valeur de 466 millions d’euros en 2023, selon les informations de l’Assurance Maladie. La condamnation pour fausse facture mutuelle revêt une grande importance. L’augmentation des procédures pénales témoigne du désir des autorités de dissuader les assurés de recourir à la fraude.
